.................................................

..................................................

..................................................

Datum: ..................................................

Geachte,

Polis: .............................................................................

Hierbij geeft ik de opdracht om het beheer van bovenvermelde polis toe te vertrouwen aan:

Naam van het kantoor: ..............................................................................................................

Adres van het kantoor ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Gelieve een geactualiseerde copie van de polis over te maken aan

het verzekeringskantoor.

Zo een of meerdere schadegevallen hangende zijn, vraag ik u tevens een

copie van alle briefwisseling over te maken.

Getekend

.........................................................................